प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/सुश्री पुत्र/पुत्री/पत्नी जाति निवासी के है। उक्त के द्वारा सफाई कार्य अधोहस्ताक्षरकर्ता के अधीन संस्था में दिनांक से तक वर्ष के लिए संस्था को जारी कार्यादेश क्रमांक दिनांक के तहत कराया गया है। इनका EPF नम्बर एवं ESI नम्बर है तथा उपरोक्त वर्णित अवधि के दरम्यान EPF कटौती राशि रूपये एवं ESI कटौती राशि रूपये कार्मिक के उक्त खाता संख्या में जमा करायी गई है। उक्त कार्मिक का सफाई कार्य Excellent / Good / Average प्रकृति का रहा है। इनके उज्जवल भविष्य की कामना करता हूँ।